Publicaties

CaSuïSTIEK

De ‘yips’: een bewegingsstoornis bij golfers Erik van Wensen en Bart P. van de Warrenburg

Achtergrond cAsus

conclusie

Hoewel de ‘yips’ onder golfers veel voorkomt, is deze neurologische bewegingsstoornis onder artsen een onbekend fenomeen.
Een 47-jarige golfer ontwikkelde een hinderlijke, neurologische bewegingsstoornis die tijdens het golfen optrad: de yips. Deze schokken deden zich voor bij het putten, maar niet bij oefenslagen. Ook de vader van patiënt had dergelijke yips.

De yips is een taakspecifieke dystonie, die ook bij andere sporters voor kan komen. Meerdere factoren, waaronder erfelijke aanleg en angst, lijken een rol te spelen bij het ontstaan van de yips. De aandoening komt veel voor onder professionele golfers, maar ook onder ama- teurs. De impact is groot en een goede behandeling is vooralsnog niet beschikbaar.

Gelre Ziekenhuizen, afd. Neurologie, Apeldoorn.
Drs. E. van Wensen, neuroloog.
Radboudumc, afd. Neurologie, Nijmegen.
Dr. B.P. van de Warrenburg, neuroloog.
Contactpersoon: drs. E. van Wensen (e.van.wensen@gelre.nl).

Bij golfers, zowel amateurs als professionals, kan zich na verloop van enkele jaren een neurologisch probleem voordoen: de zogenaamde ‘yips’. In de golfwereld is dit een bekend fenomeen, maar golfers win- nen hierover zelden medisch advies in. Voor veel artsen is het dan ook een onbekende aandoening. Wij illustreren deze bewegingsstoornis aan de hand van de ziektege- schiedenis van een golfer. Beoefenaars van andere spor- ten kunnen overigens vergelijkbare problemen krijgen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een rechtshandige, mannelijke medisch specia- list van 47 jaar en daarnaast golfer met handicap 8, had bij het golfen last van hinderlijke schokken in zijn rechter arm (zie video op YouTube: https://youtu.be/ _nXLCtqt8q0). Zijn voorgeschiedenis vermeldde een familiale essentiële tremor via vaderskant en astma. Hij gebruikte geen medicatie. Op 15-jarige leeftijd was hij begonnen met golf en hij had een sterke drang om te win- nen.

Rond zijn 30e ervoer hij voor het eerst de hinderlijke schok in zijn rechter onderarm bij de lange putts op het moment van contact tussen bal en putter. Tijdens zijn oefenslagen had hij er geen last van. Later kreeg hij der- gelijke schokken ook bij korte putts en vervolgens ook bij zijn afslagen (drives). Naarmate de wedstrijdspanning toenam, kreeg hij er meer last van. Door de druk van zijn rechter arm af te halen en vrijwel alleen nog met links te putten kon hij de schokken nagenoeg volledig voorko- men. Zijn familieanamnese vermeldde dat zijn vader bij het golfen ook last had van deze schokken tijdens het putten. Het formele neurologische onderzoek toonde, behalve een symmetrische, fijnslagige, hoogfrequente houdingstremor, geen afwijkingen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162: D2204 1

KLINISCHE PRAKTIJK

▼ leerpunten ▼

• Taakspecifieke bewegingsstoornissen of dystonieën komen voor bij sporters.

• Bij golfers manifesteert een taakspecifieke dystonie zich als de yips.

• In bepaalde sporten is de prevalentie van taakspecifieke dystonieën meer dan 10%.

• Een goede behandeling voor de yips is vooralsnog niet beschikbaar.

Beschouwing

Inmiddels 40 jaar geleden werd er voor het eerst gepubli- ceerd over de yips bij golfers.1 De yips zijn kleine, onwil- lekeurige schokken in de armen die optreden onder het golfen en dan met name tijdens het putten, waardoor de bal vaak volledig verkeerd geraakt wordt.2-7 Meestal betreft het de dominante arm, maar beide armen kunnen aangedaan zijn.7 Ook bij andere onderdelen van het spel kunnen de yips zich voordoen, waarbij met name de ‘chip-yips’ een berucht fenomeen zijn, die optreden bij een korte slag (chip). In de literatuur wordt gesproken over een prevalentie van ten minste 12% onder golfers.7 Dit kan betekenen dat er in Nederland zo’n 40.000 golfers de yips hebben.

De yips lijken een onschuldig probleem. Toch zijn de gevolgen soms groot. Dat geldt zeker voor professionele golfers, voor wie vaak vele duizenden euro’s op het spel staan, als het gaat om het missen of maken van een putt. Een clip op YouTube laat zien hoe een van ’s werelds voormalig beste golfers, Ernie Els, tijdens de Masters van 2016 zijn onmacht demonstreert als hij 7 putts nodig heeft op het eerste hole; verondersteld wordt dat dit door de yips komt (www.youtube.com/watch?v=YefULut6YrA).

dystonie

De yips zijn een neurologisch fenomeen. Het is een taak- specifieke bewegingsstoornis, wat wil zeggen dat deze bewegingsstoornis zich alleen of vooral voordoet tijdens een specifieke taak, in dit geval putten tijdens golf. De abnormale beweging is een overtollige, onwillekeurige beweging, in de vorm van een schok van het aangedane lichaamsdeel. De neurologische classificatie van deze bewegingsstoornis is een focale, taakspecifieke dystonie. Het bekendste voorbeeld hiervan is schrijfkramp. Dergelijke taakspecifieke dystonieën zijn in de loop van de jaren ook beschreven bij tal van andere sporten: pis- toolschieten,8 biljarten (‘keu-itis’), darten (‘darter-itus’), cricket,9 en honkbal. Ze komen met name voor bij profes- sionele sporters en de betere amateurs en kunnen ertoe leiden dat iemand zijn sportcarrière onderbreekt. Wat bij

al deze sporten overeenkomt is de intensieve manier van trainen en het uitvoeren van steeds dezelfde specifieke vaardigheid met de hand of voet.

erfelijkheid en stress

De vraag is waarom de ene sportbeoefenaar een taakspe- cifieke bewegingsstoornis zoals de yips ontwikkelt en de ander niet. Allereerst lijkt een bepaalde erfelijke gevoe- ligheid voor het ontwikkelen van dystonie mee te spelen. Een recente Ierse studie toonde dat 16,5% van de mensen met een focale dystonie een positieve familieanamnese heeft.10 De aanwezigheid van de yips bij de vader van patiënt is in dat licht interessant. Daarnaast spelen de intensiteit, de duur (het aantal golfjaren) en ook de pres- tatiedruk een rol.7

Bijzonder is het moment van optreden van de yips, name- lijk tijdens het stressvolste moment. Dat is voor de golfer tijdens het putten, voor de honkballer bij het gooien van de bal en voor de darter bij het gooien van het pijltje. De stress kan leiden tot een verstijving en een blokkade van de beweging. Angst om te missen speelt hierbij waar- schijnlijk een rol. Maar dat is zeker niet de enige oorzake- lijke factor: als golfers de manier waarop zij hun putter vasthouden veranderen, kan dit al dan niet tijdelijk hel- pen. Deze verandering reduceert de angst uiteraard niet. Dit heeft wel geleid tot de gedachte dat de yips wellicht een spectrum zijn van enerzijds een daadwerkelijke, geïsoleerde dystonie en anderzijds een verstijving door angst.5

De yips bij golf zijn als onderwerp vaak taboe. Met name topsporters hebben het er liever niet over, uit angst op ‘besmetting’: ze zijn bang het zelf ook te krijgen met als gevolg daarvan verminderde prestaties en resultaten. Maar als ze éénmaal zijn aangedaan, gaan ze uitvoerig op zoek naar oplossingen. Onder artsen zijn de yips echter niet bekend en de behandelingsmogelijkheden zijn op dit moment beperkt. Hoewel bètablokkers en benzodiazepi- nen wel werden gebruikt door sporters met de yips, blij- ken deze middelen over het algemeen weinig te doen.7 Wellicht is er een rol weggelegd voor injecties met botu- linetoxine A, maar dat moet verder onderzocht worden, net als het mogelijke effect van psychologische interven- ties zoals ‘eye11movement desensitisation and reproces- sing’ (EMDR).

conclusie

Golfers en andere sporters kunnen getroffen worden door een taakspecifieke dystonie; bij golfers wordt dit de yips genoemd. Onder artsen is dit een onbekend neurolo- gisch fenomeen. De impact moet niet onderschat wor- den. De prevalentie onder golfers is waarschijnlijk hoog en soms moeten golfers zelfs hun sportcarrière beëindi-

2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162: D2204

KLINISCHE PRAKTIJK

gen vanwege de yips. Verder onderzoek naar de exacte onderliggende mechanismen en behandelopties zijn dus nodig.

Drs. Michiel L. Arnolds (Gelre Ziekenhuis, afd. Urologie, Apeldoorn) droeg bij aan de totstandkoming van dit artikel.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen

literAtuur

• 1  Foster JB. Putting on the agony. World Med. 1977;12:26-27.

• 2  Adler CH, Crews D, Hentz JG, Smith AM, Caviness JN. Abnormal
  co-contraction in yips-affected but not unaffected golfers: evidence for
  focal dystonia. Neurology. 2005;64:1813-4.

• 3  Adler CH, Crews D, Kahol K, et al. Are the yips a task-specific dystonia or
  golfers cramp? Mov Disord. 2011;26:1993-6.

• 4  Sachdev P. Golfers cramp: clinical characteristics and evidence against it
  being an anxiety disorder. Mov Disord. 1992;7:326-32.

• 5  Smith AM, Adler CH, Crews D, et al. The yips in golf: a continuum
  between a focal dystonia and choking. Sports Med. 2003;33:13-31.

• 6  Stinear CM, Coxon JP, Fleming MK, Lim VK, Prapavessis H, Byblow WD.
  The yips in golf: multimodal evidence for two subtypes. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:1980-9.

gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Aanvaard op 15 november 2017
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2204 ●> KIjK ooK op www.nTvg.nl/D2204

7 McDaniel KD, Cummings JL, Shain S. The yips: a focal dystonia of golfers. Neurology. 1989;39:192-5.

8 Sitburana O, Ondo WG. Task-specific focal hand dystonia in a professional pistol-shooter. Clin Neurol Neurosurg. 2008;110:423-4.

9 Bawden M, Maynard I. Towards an understanding of the personal experience of the yips in cricketers. J Sports Sci. 2001;19:937-53.

10 Williams L, McGovern E, Kimmich O, et al. Epidemiological, clinical and genetic aspects of adult onset isolated focal dystonia in Ireland. Eur J Neurol. 2017;24:73-81.

11 Bennet J, Bickley J, Vernon T, Olusoga P, Maynard I. Preliminary evidence for the treatment of performance blocks in sport: the efficacy of EMDR with graded exposure. J EMDR Pract Res. 2017;11:96-110.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2018;162: D2204 3

WETENSCHAP 15 ZATERDAG 16 JULI 2022
REDACTIE Tonie Mudde (chef), Maartje Bakker, Kaya Bouma, Jean-Pierre Geelen, Michiel van der Geest, George van Hal, Maarten Keulemans, Pieter Sabel, Laurens Verhagen & Ellen de Visser VOLKSKRANT.NL/WETENSCHAP

Neurologie Sportkwalen

De bibbers bij die ene beweging

Het zijn mysterieuze medische aandoeningen in de sport: de yips bij golf en de zwabbervoet bij schaatsen. Een golfende neuroloog en een oud-schaatser zoeken een oplossing.
Door Michiel van der Geest Foto’s Jan Mulders

HOLE 1

‘IK WIST DIRECT, DIT ZIJN DE YIPS’

‘Hier gebeurde het’, wijst Erik van Wensen. ‘Tijdens een wedstrijd om de maandbeker van de club. Mijn balletje lag hier aan de voorkant van de green en de vlag stond daar achterop. Een lange putt, ik sloeg en voelde het meteen.’

Van Wensen staat op hole 1 van de Rosendaelsche Golf- club, een van de oudste en chicste golfbanen van het land. Vlak boven Arnhem slingeren hemelsgroene banen gras zich door de Veluwse bossen. Op de greens staat geen sprietje verkeerd, lijsters klinken, de zon schijnt – het zijn omstandigheden waar elke golfer van droomt.

Maar die dag, in de lente van 2005, precies op het moment dat Van Wensen moest gaan putten, verstoorde een onverklaarbaar schokje in zijn armen ruw die droom. ‘Ik golfde al lange tijd, dus ik wist direct: dit
zijn de yips.’

DE VOLKSKRANT BOEKEN & WETENSCHAP 16 ZATERDAG 16 JULI 2022

De yips, de nachtmerrie van elke golfer. Dit weekend vindt in St. Andrews in Schotland de 150ste edi- tie van The Open Championship plaats, het meest prestigieuze golf- toernooi ter wereld, sinds 1860. Zal een van de toppers daar erdoor wor- den getroffen? De grootste kampioe- nen, legenden als Ben Hogan, Sam Snead en Ernie Els, vielen in de lange historie van de sport al ten prooi aan de mysterieuze aandoening. Neder- lands beste golfer ooit, Joost Luiten, kondigde in juni aan tijdelijk te stoppen met de sport: noem het golf-burnout, zei Luiten, het plezier op de baan was helemaal weg. Ook hij had last van de yips, maakte hij vorig jaar al bekend.

Eerder, op zijn werkkamer in Apeldoorn, waarvan de vloer een puttingmat van kunstgras is, had Van Wensen laten zien hoe die yips er precies uit zien. Een putt met alleen de linkerhand? Geen pro- bleem. Een puttbeweging zonder balletje? Geen probleem. Maar gebruikt hij zijn rechterhand én ligt er een balletje op de grond, dan gaat het mis. Net voordat hij het balletje raakt, maakt z’n arm een kleine zwieper, een snelle zigzag van rechts naar links, alsof hij snel de sleutel in een slot draait en weer te- rug. Het balletje schuift links langs de oefenhole.

Van Wensen: ‘Het is een onwille- keurige samentrekking van de spie- ren, elke keer precies dezelfde bewe- ging. De spieren die je gebruikt voor het opendraaien van je armen en andere die je juist gebruikt voor het dichtdraaien, vuren tegelijkertijd. Dat zorgt voor die maffe beweging.’

Je zou kunnen denken: het leven zit vol kleine ongemakken, even slik- ken en weer doorgaan. Zo niet Van Wensen. Hij is namelijk naast golfer en ‘yipper’ ook neuroloog en die combinatie maakt hem bij uitstek geschikt het fenomeen te onderzoe- ken, vindt hij zelf. Bovendien: in 2009 overleed zijn vader, óók yipper, en op zijn begrafenis beloofde Van Wensen: ‘Pa, die yips ga ik oplossen.’

Hij verkocht een kwart van zijn aandeel in zijn neurologenmaat- schap, vroeg zijn vrouw meer te gaan werken, en doet nu twee dagen per week van hun spaargeld yips- onderzoek.

HOLE 3

DE HERSENEN ZIJN EEN SNELKOOKPAN, EN ONDER DRUK KNAPT ER IETS

Op hole 3 slaat Van Wensen zijn afslag rechts de bossen in. Hij be- sluit zijn bal niet eens te gaan zoe- ken, dat geeft hem tijd uit te leggen

hoe de yips neurologisch te verkla- ren zijn. ‘Het is misschien de arro- gantie van de neuroloog, maar het moet iets te maken hebben met de aansturing van het brein. De herse- nen zijn een soort hogedrukpan, op het moment dat je daar genoeg in- grediënten in stopt en vervolgens het vuurtje opstookt, gaat het ergens mis.’

Hoe onderzoek je zoiets? Hij be- sloot te rade te gaan bij Bart van de Warrenburg, neuroloog in het Rad- boudumc, en bij Marina de Koning- Tijssen, hoogleraar en hoofd van het expertisecentrum bewegingsstoor- nissen aan het UMCG in Groningen. ‘Als je er dan toch mee aan de slag wil, moet je er ook maar op promo- veren’, vond zij. Nu is Van Wensen hun promovendus.

Hoogstwaarschijnlijk, zegt De Koning-Tijssen, valt de yips in de categorie ‘taakspecifieke dystonie’. Bij slechts één bepaalde activiteit doet het lichaam iets geks, waar- door de beoefenaar juist die ene

Het is misschien de arrogantie van de neuroloog, maar het moet iets te maken hebben met de aansturing van het brein

cruciale beweging niet meer goed kan uitvoeren. Elke keer dat iemand de beweging inzet, ontstaat steeds opnieuw dezelfde afwijkende bewe- ging.

Schaatsers met hun zwabbervoet, golfers met hun yips, hardlopers (lo- persdystonie), darters (darteritis), biljarters (keuïtis), honkballers, jongleurs, tennissers (vooral bij de opgooi voor de service), maar dus ook violisten, pianisten en zelfs trompettisten die problemen krij- gen met hun aanblaastechniek. Heel opvallend: het zijn juist de zeer getrainde beoefenaars die er last van krijgen.

Van Wensen is niet de enige promo- vendus die hier bij De Koning-Tijssen onderzoek naar doet. De andere is oud-schaatser Beorn Nijenhuis. (De Koning-Tijssen, lachend: ‘Het zijn twee bijzondere mannen, niet je stan- daard-promovendi. Laat ik het zo zeg- gen: deze mannen hopen de wereld te gaan redden.’)

Nijenhuis – opgegroeid in Canada

en daarom voortdurend switchend tussen het Neder- lands en het Engels – is voormalig Nederlands kampioen op de 1.000 en 1.500 meter. Na zijn sportcarrière ging hij verder in de neurowetenschap. Op een dag in een Utrechts café realiseerde hij, ‘als een lightning in a clear blue sky’, zich het volgende: die zwabbervoet van Gerard Kemkers, zijn oude schaatscoach, olympisch medaille- winnaar in 1988, die een jaar later op z’n 23ste zijn carriè- re moest opgeven omdat hij zijn schaatsen niet meer symmetrisch op het ijs kreeg, ‘wow, that’s definitely a dystonia’.

Jarenlang had Nijenhuis niet over een zwabbervoet gedacht. In al die jaren dat Kemkers zijn coach was, was diens zwabbervoet onbesproken gebleven. ‘Dat be- greep ik wel, het is niet iets waar je graag aan terug- denkt.’ Ook nu Nijenhuis er al jaren onderzoek naar doet, heeft hij Kemkers nog altijd niet gesproken. ‘Maar via via heb ik gehoord dat hij best een keer koffie wil drinken.’

Dat een zwabbervoet en de yips taakspecifieke dysto- nieën zijn – en dus neurologische aandoeningen –, is offi- cieel nog niet bewezen. Nijenhuis: ‘De precieze oorzaak is nog niet bekend. Duidelijk is dat veranderingen in onze hersenen een belangrijke rol spelen in het ontwik- kelen van deze aandoening.’ Er is een ‘tasty and interes- ting’ hypothese, zegt Nijenhuis, onlangs gepubliceerd in Nature. Zo perfect dat-ie niet het hele verhaal kan zijn, vindt de onderzoeker, dus hij brengt het met de hoogst mogelijke voorzichtigheid.

‘De veronderstelling is: wij oefenen jarenlang op een bijzonder ingewikkelde oefening en daardoor raken onze hersenen gespecialiseerd in die taak. Als er dan een plotse verandering is buiten onze hersenen, dan raakt dat gespecialiseerde programma gestrest, waardoor er foutjes optreden.’

Het zou verklaren waarom juist getrainde beoefe- naars van de ene op de andere dag de taak niet meer foutloos kunnen uitvoeren en waarom het zo moeilijk is daar weer vanaf te komen.

Er is anekdotisch bewijs om de hypothese te onder- steunen, zegt Nijenhuis. In de 19de eeuw was er een epi- demie aan schrijverskramp onder kantoorklerken, juist op het moment dat er een nieuw soort vulpen werd geïntroduceerd die een andere druk op het papier verg- de. Bij pianisten in een kliniek in Amerika trad de taak- specifieke dystonie op toen zij overstapten van een vleu- gel op een elektrische piano.

HOLE 4

WELLICHT HELPT ZELF BOTOX INSPUITEN

Een perfecte afslag op hole 4 voor Van Wensen, 250 meter ver, net mooi van rechts naar links met

de baan meedraaiend. Een klap die duidelijk maakt waarom golf zo ver- slavend is: gaat het mis, wil je het be- ter doen. Gaat het goed, dan wil je meer van dat.

In zijn werkkamer-met-putting- mat ontvangt Van Wensen nu spor-

Ook al heeft hij last van de yips, neuroloog
Erik van Wensen golft nog met plezier op de Rosendaelsche Golfclub bij Arnhem.

ters die van hun yips-achtige aan- doening af willen. Bij een pure dystonie, vertelt Van Wensen terwijl hij de lange afstand naar zijn balle- tje aflegt, is er weinig dat hij voor hen kan doen. Het ligt maar net aan welke ingrediënten er in de yips- snelkookpan zijn gegooid. ‘Als angst het grootste probleem is of een nare ervaring, kun je aan EMDR denken, de speciale behandeltechniek die je een stresssituatie opnieuw laat bele- ven. We hebben dat nu bij zeven gol- fers gedaan en dat lijkt bij sommige toch wel te werken. Is het een tre- mor, dan heb je misschien een pille- tje nodig. Heeft het met je persoon- lijkheid of stress te maken, dan is de psycholoog misschien iets voor je.’

Hoogleraar De Koning-Tijssen is daarstrengover. ‘Ikvindhetlastig wat er allemaal onder de yips wordt geschaard. Daar is nog geen eendui- dige definitie voor en dat vraagt ver- der onderzoek. Als het alleen met stress komt of als de wedstrijd span- nend is, dan is het geen taakspecifie- ke dystonie. Volgens de definitie treedt die altijd op zodra je als sporter of muzikant de beweging maakt.’

Een andere behandelmogelijkheid is het inspuiten van botulinetoxine, beter bekend als botox. Dat verslapt de spieren en zou het te veel vuren van de spieren kunnen tegengaan. Van Wensen experimenteert ermee. Een collega spuit het in, steeds in de- zelfde spieren maar net iets andere hoeveelheden. ‘Zo kan ik bij mezelf uitvinden welke spieren betrokken zijn en of botulinetoxine kan helpen en in welke doses’, zegt Van Wensen vrolijk. ‘En het voordeel: helpt het niet, dan is het na een paar maanden uit het lichaam verdwenen.’

Meest extreme optie: in Japan is er een hersenchirurg die twee sporters succesvol heeft geopereerd, vertelt Van Wensen, onder wie een golfer. Opnieuw bewijs dat de yips een neurologische aandoening zijn, stelt hij vast.

HOLE 9

BLIJ MET DE YIPS

Ondanks zijn yips heeft Van Wen- sen een heerlijk rondje gegolfd. Hij heeft ermee leren omgaan. Sterker nog, hij wil ze nooit meer kwijt. ‘Ik wil die scherpte houden voor mijn onderzoek. Als ik geen yipper meer ben, ben ik alleen nog maar neuro- loog en golfer. Ik ken veel jongens die hun carrière hebben moeten op- geven, omdat de aandoening niet voldoende wordt begrepen. Dat is mijn drijfveer.’ Lachend: ‘Het is zo’n fascinerende stoornis. Ik ben de eni- ge golfer in de wereld die blij is met z’n yips.’

DE VOLKSKRANT BOEKEN & WETENSCHAP 17

ZATERDAG 16 JULI 2022

Een goed gekozen set randvoorwaarden leidt pas écht tot originele uitdagingen. Ionica Smeets daagt u uit deze zomer. Aflevering 1: reis zo ver mogelijk in 24 uur.

24-uurstrip

Column Ionica Smeets daagt u uit

Op 30 maart om 7.01 ’s morgens stapte Jo Kib- ble in zijn woonplaats Londen op de Eu- rostar naar Parijs. Dat was het begin van een spannende reis, want Kibble wilde kijken hoever hij kon komen in 24 uur. Wat was (he- melsbreed) het verste punt dat hij binnen

één dag per trein kon bereiken?
Zijn reis was live online te volgen. Van Parijs naar

Straatsburg en van daaruit door naar Basel. Je voelde zijn zenuwen als een trein ergens even stilstond, kon hij zijn overstap halen? Mensen probeerden te voor- spellen waar Kibble zou eindigen. Hij nam een Itali- aanse trein naar het zuiden. Zou hij de laatste spoor- pont van Europa nemen om de Straat van Messina over te steken en in Sicilië te eindigen? Maar een boot was natuurlijk te langzaam voor Kibble, die zo ver mo- gelijk probeerde te reizen in 24 uur. Hij eindigde uit- eindelijk na een reis van 23 uur 59 minuten en 15 se- conden op het station van Bova Marina in Calabrië

– hemelsbreed 1.964,6 kilo- meter van zijn beginpunt.

Nu is natuurlijk de vraag: kan het verder in 24 uur? Je hoeft niet in Lon- den te beginnen, misschien kom je wel verder als je in Amsterdam of Arnhem be- gint. Het interessante aan deze uitdaging is dat hij uit twee delen bestaat. Je moet eerst thuis flink puzzelen op dienstregelingen om de ideale route te bepalen. Daarna komt er een tweede deel waarbij je de reis ook echt moet maken. Een tra- ject met heel krappe over- stappen kan op papier het snelste zijn, maar als er on- derweg iets misgaat, valt je hele plan in het water. Hoe robuust ga je je reis plan- nen?

Jo Kibble eindigde uiteindelijk op het station van Bova Marina in Calabrië

Kibble maakte overigens vorig jaar ook al een zover-mogelijk-in-24-uursreis, maar toen met de bus – waarbij hij alleen lijnen van het openbaar vervoer mocht gebruiken. Tijdens een lock- down boog hij zich avondenlang over kaarten, dienst- regelingen en busroutes. In augustus besloot hij om het traject dat hij had berekend ook echt af te leggen, die keer eindigde hij in Morecambe (iets minder dan 340 kilometer van zijn beginpunt). Het aardige van zo’n 24-uurs-openbaar-vervoerbusreis is dat die hele- maal niet zo duur is; het kostte Kibble omgerekend minder dan 70 euro.

Als je helemaal geen budget hebt, dan kun je ook kijken hoever je kunt fietsen, lopen of wandelen in 24 uur. Al wordt het dan meer een Maarten-van-der- Weijdenachtige sportieve uitdaging dan een wiskun- dige puzzel.

Of je kunt gaan liften, waarbij toeval een grote rol speelt en je niet alles zelf vooraf kunt plannen. Maar zou je daarmee verder kunnen komen dan met de bus? Ik kreeg laatst de tip om een liftbordje te maken waarop een spelfout staat. Betweterige automobilis- ten zullen stoppen om je op die fout te wijzen – en dan kun je gelijk om een lift vragen.

Bent u deze uitdaging aangegaan? Stuur dan een bericht met de resultaten naar ionica@volkskrant.nl.

ERIK VAN WENSEN
HESTER J. VAN DER ZAAG-LOONEN
BART P. VAN DE WARRENBURG
*Author affiliations can be found in the back matter of this article

BRIEF REPORT

CORRESPONDING AUTHOR:

Erik van Wensen, MD

Gelre Hospitals, A. Schweitzerlaan 31, 7334 DZ, Apeldoorn, the Netherlands; Sports Dystonia Centre, Laan van Westenenk 4, 7336 AZ, Apeldoorn, the Netherlands

erik_van_wensen@hotmail.com

KEYWORDS:

yips; golf; task-specific dystonia; prevalence; sports

TO CITE THIS ARTICLE:

van Wensen E, van der Zaag- Loonen HJ, van de Warrenburg BP. The Dutch Yips Study: Results of a Survey Among Golfers. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2021; 11(1): 27, pp. 1–7. DOI: https:// doi.org/10.5334/tohm.636

The Dutch Yips Study: Results of a Survey Among Golfers

ABSTRACT

Background: The yips in golf is currently regarded as a task-specific movement disorder, with variable phenomenology and of unclear etiology. There is some overlap with task- specific dystonia (TSD), which has also been reported in other sports. The objective was to further characterize the yips in terms of its prevalence and related factors.

Methods: Recreational golfers from one of the larger golf clubs in the Netherlands aged 18 years or older, filled in an anonymous, web-based questionnaire with items on demographic, medical and lifestyle factors, specific yips-relevant items, as well as fanaticism, familial presence of yips, obsessive-compulsive traits, and a dystonia questionnaire.

Results: In total, 234 golfers (26%) completed the questionnaire, among whom 52 (22%, 95% CI: 17–28%) reported to suffer from the yips. In comparison to their non- yips counterparts, the yips group was characterized by a larger proportion of men, more current or past smoking, better golf skills, longer history of playing golf, and more familial yips occurrence.

Discussion: Golfer’s self-reported yips may be very frequent in a group of responding amateur golfers and associated factors seems to include male gender, current or past smoking, extensive golf experience and skills, and a positive family history of the yips. Further work to better understand the origin and nature of the yips is needed.

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636 2

INTRODUCTION

It has been over 50 years since the first written notion of the yips [1]. The yips is mostly a small, involuntary spasm in the arms while playing golf, especially during a short precise stroke, a “putt”, sometimes producing a complete mishit. Estimated prevalence rates vary between 12% [2] up to almost 50% [3], with most studies targeting selected groups of more experienced golfers.

The golfer’s yips are regarded as a task-specific movement disorders, in part overlapping with or resembling task-specific dystonia (TSD). In terms of phenomenology, the golfer’s yips are, however, not always typically dystonic movements. While electromyography studies have shown muscle co-contraction compatible with dystonia [4], there are also alternative hypotheses on the origin and nature of the yips, as well as studies that distinguish up to five various types of yips, ranging from a jerky type in novices to a dystonic type [5]. In a study by Adler et al [4], only 5 of 14 golfers with the yips were considered to have dystonia.

Like other sport-related movement disorders, such as TSD’s occurring during speedskating, darts, cricket and baseball, the perception is that particularly professional athletes and the better amateurs are affected. The underlying concept is that such TSD’s emerge as a consequence of highly specific, skilled and repetitive movements, in the context of intense training focus, striving for perfection. Sport-related TSD’s can lead to diminished sports-skills, less love of the game and

someone having to temporarily interrupt or permanently stop the sporting career.

In an attempt to further understand the yips among a group of normal golfers, in terms of its overall prevalence and factors that might contribute to its emergence, we have conducted a questionnaire study in sample of Dutch recreational golfers.

METHODS

STUDY POPULATION AND STUDY DESIGN

We approached the members of a regular large golf club in the Netherlands, the Rosendaelsche Golf Club, to complete a questionnaire. All members (n=912) aged 18 years or older were approached up to 5 repeated mailings and via the homepage of the golf club. Participants anonymously filled in a web-based questionnaire between 1 June and 31 December 2018. A small reward was offered to stimulate participation. Participants could choose from a ticket for a Dutch golf tournament, the KLM-open, or a sleeve of golf balls. We contacted the institutional review board for ethical consent, and received a waiver because of the anonymous nature of the questionnaire.

QUESTIONNAIRE ITEMS

We asked participants to complete questions about different items (see Table 1). This included, among others, their present and lowest golf handicap (HCP, i.e. a worldwide numeric, downward representation of the skills of a golfer,

1. What is your gender?

2. What is your year of birth?

3. What is your lowest golf-handicap thus far?

4. What is your present golf-handicap?

5. What is your dominant hand?

6. In what year did you started with playing golf??

7. Do you have the yips? If no proceed to question 13

8. When do you have the yips? During: Putting, Chipping, Irons and/or Driver

9. In what year were you struck by the yips?

10. In what hand do you have the yips? Right, Left, Both, Do not know

11. How many units of alcohol do you use in a week? 0, 1–7, 8–14, 14 +

12. How many cigarettes do you smoke in a week? 0, 1–10, 10 +, stopped

13. How fanatic are you in sports? 0–10 (0 = I do not care, 10 = most fanatic)

14. How fanatic are you in golf? 0–10 (0 = I do not care, 10 = most fanatic)

15. How tense are you before a golf match? 0–10 (0 = not at all, 10 = extreme)

(Contd.)

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636

3

16. 17. 18. 19. 20. 21.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Do you have obsessive thoughts or actions?
Do you use any kind of medication? If yes, please fill in
Are there any kind of neurological disorders in your family?
Do or did you have a neurological disorder?
Is there a first-degree family-member with the yips?
Dystonia Screening Questionnaire
Do you ever close both eyes spontaneously against your own will?
Do you frequently blink both eyelids against your own will?
Do you ever open and close your mouth spontaneously against your own will? Do your lips ever move spontaneously against your own will?
Does your tongue ever move spontaneously against your own will?
Have you ever noticed alterations in voice lowering of voice, choked voice? Does your head ever move spontaneously against your own will?
Do you ever shake your head against your own will?
Does your arm or hand ever move against your own will?
Does your arm or hand ever stop moving against your own will?

Yes No

Don’t know

Table 1 The Dutch Yips Study Questionnaire.

ranging roughly from 54 (novice) to 0 (expert)). They needed to indicate whether they were suffering from the yips, choosing yes, no, or uncertain. The yips were explained by means of an explanatory video, of which the link was given in the questionnaire (https://youtu.be/wjV4CFcOflQ). This video shows the most common form of the yips in the right hand of a victim: a short, jerky, involuntary movement during a putt. Participants who answered “uncertain” were categorized into the “No Yips” (NY) group, to keep the “Yips” (Y) group as pure as possible. Also, they had to fill in a visual analogue scale on fanaticism in sports, on fanaticism in golf, and on the presence of pre-game tension. We added questions targeting possible obsessive-compulsion traits, which were explained within the questionnaire text. Lastly, a Dutch version (not validated) of a dystonia screening questionnaire was administered (see Table 1) [6].

STATISTICAL ANALYSIS

We computed prevalence rates and we computed 95% confidence intervals (CI). We used the Chi Square-test and a Students T-test to compare nominal and continuous, for the normally distributed variables between participants with and without the yips, respectively.

ETHICS STATEMENT

The approval of an institutional board was not required for this work and patient informed consent was also not required for this work, after consulting an ethical committee.

RESULTS

Out of 912 eligible golfers, of which 557 (61%) were men, 234 (26%) completed the questionnaire. Among them, 150 (64%) were men and the mean age was 61 years (+SD 12.1). The respondents had been playing golf for a median period of 23 years (interquartile range 16–32), had a mean HCP of 18.6 (+SD 8.2), and their lowest ever HCP was a mean of 16.4 (+SD 8.1) (see Table 2).

Fifty-two golfers reported to suffer from the yips, which presents a prevalence of 22% (95% CI: 17–28). The yips emerged after a median of 6 years (interquartile range 4–14), ranging from 0 to 47 years of playing golf. In the yips group, 45 (87%) were men, whereas in the non-yips group 105 (58%) were men (p < 0.001). The yips occurred in the dominant hand in 25 (49%), in the non-dominant hand in 3 (6%), or in both hands in 7 (13%), while the other 16 did not know in which hand they had the yips and one had the yips in the right hand and was ambidextrous. In the yips group, golfers had been playing golf for more years (29.5 years, +SD 13.9) than in the non-yips group (23.5, +SD 11.8; p-value < 0.01). Mean current and lowest HCP was 15.6 +SD 7.6 and 12.4 +SD 7.0, respectively, in the yips group, which was significantly lower compared to the non-yips-group; 19.3 +SD 8.2 and 17.5 +SD 8.0, respectively (both with a p-value < 0.01). Thirty-five (67%) within the yips group had the yips in one specific activity of the game; the vast majority (23 (44%) during putting, a substantial number of

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636

4

Participants (234)

Male gender

Age (mean, SD)

Dominant hand

Right

Left

Ambidextrous

Years of Golf

Present HCP

Best HCP ever

Smoking (ex)

Alcohol > 14 IU p/w

VAS

VAS-Fanaticism in Golf

VAS-Fanaticism in Sports

VAS-Competition Tension

OCT

Yes

No

?

Medication

Beta-blocker

Medical neurological history

Family neurology

1st degree Yips +

1st degree Yips –

Dystonia Screening Questionnaire

Table 2 Results of the Dutch Yips Study.

Yips = 52 (22%)

45 (87%)

61.7 (+ SD 12.5)

45 (87%)

6 (12%)

1 (2%)

29.5 (+13.9)

15.6 (+7.6)

12.4 (+7.0)

15 (29%)

9 (17%)

Mean (+SD)

7.4 (+1.3)

7.2 (+1.4)

6.0 (+2.1)

5 (10%)

38 (73%)

9 (17%)

21(40%)

5(9.6%)

5(9.6%)

8(15%)

10 (19%)

42 (81%)

Median

0 (0–3)

Non-Yips = 182 (78%)

105 (58%)

60.7 (+ SD 12.0)

157 (86%)

22 (12%)

3 (2%)

23.5 (+11.8)

19.3 (+8.2)

17.5 (+8.0)

24 (13%)

16 (9%)

Mean (+SD)

7.0 (+1.6)

6.8 (+1.5)

5.6 (+2.0)

11(6%)

141(77%)

30(16%)

64(35%)

6(3%)

15(8%)

24(13%)

8 (4%)

174 (96%)

Median

0 (0–5)

P-VALUE

<0.001

0.6

0.91

0.91

NV

0.002

0.002

< 0.001

0.018

0.14

0.1

0.09

0.2

0.26

0.3

0.07

0.47

0.42

0.0027

Legend table 1: HCP = Handicap, ex = former smoker, IU = International Units, p/w = per week, VAS = Visual Analogical Scale, OCT = Obsessive Compulsive Traits, NV = Not Valid because of insufficient numbers.

11 (21%) at chipping and only one during driving. Seventeen (33%) had the yips in more than one activity and one in all four activities of the game. Of the golfers with the yips, 29% smoked or had been smoking in the past, compared to 13% without the yips (p = 0.018). There were no group differences for alcohol intake, the various VAS scores, and obsessive-compulsive traits. In the group of golfers with the yips, there were 10 (19%) participants who indicated

that they had a first-degree family member who also has the yips, in comparison to 8 (4%) of the 182 without yips (p-value < 0.01).

With regard to medication, we only found a trend for beta-blocker use, which was 5 (9.6%) in the yips group and 6 (3%) in the non-yips group (p = 0.07). There were no relevant differences in own or family history of neurological disease and in our dystonia screening.

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636 5

DISCUSSION

Among the golfers who filled in our questionnaire (response rate 26%), we retrieved a yips prevalence of 22% among the participants. Factors possibly associated with the yips were male gender, smoking, and a positive family history for the yips. In addition, golfers with the yips had been playing golf longer and had better skills, in comparison to those without the yips.

Two earlier questionnaire studies targeting the yips reported similarly high or even higher prevalence rates of 12–28% and 32–48%, but – contrary to our study – these two studies were conducted among golf professionals and/or highly skilled amateurs [2, 3].

When we extrapolate the prevalence rate of 22% to the total eligible population of this golfclub, and if all non- responders of the included golfclub were not suffering from the yips, the minimal prevalence rate would still be 5.7%. With 400.000 golfers in the Netherlands, of which 68% are men, and with more than 200 golf courses, extrapolation of this minimal prevalence rate suggests that there could be more than 23.000 golfers affected by the yips in the Netherlands. If one would consider the included golfclub to be a representative golfclub for all golfers, this would be a remarkably high prevalence for a movement disorder. Comparing this to for example musician’s dystonia, which has a prevalence of 1% among professional musicians [7], the here retrieved yips prevalence would argue against a TSD as the single etiology underlying the yips.

Still, there are some similarities with regard to some yips characteristics and the risk profile reported here, and those reported for TSD’s. According to our study, there is an overrepresentation of the male sex and a positive family history for the yips, the latter suggesting a genetic susceptibility. This is in line with musician’s dystonia, where the male gender is also more common [8], and with other focal dystonia’s in which up to 25% of patients have an affected family member [9]. Like for other forms of dystonia [10], we found that smoking could be a risk factor for the emergence of the yips, although the biologic underpinning of this possible association is not yet understood and it could be coincidental. In addition, golfers with the yips had been playing golf longer and had better skills, in comparison to those without the yips, which would correspond with the overall hypothesis for the emergence of TSDs. In our study, the yips occurred mostly in the dominant hand (49%), which is also considered to be the most imported hand in putting, comparable with musician’s dystonia [11]. The yips occurred mainly during putting or chipping, but there is also a substantial number of golfers with combined yips.

One of our hypotheses was that golfers with the yips were thought to be more fanatic in sports and in golf and might feel a higher competition tension than the golfers without the yips, but the various VAS scores did not differ significantly between the two groups. We also found no indication for increased rates of obsessive-compulsive traits between the two groups, which is in contrast to the TSD literature [2, 12].

One of the two other questionnaire studies eluded to earlier, reported that golfers with the yips had more obsessional thinking, were older and had more golf experience [2]. These last two items were not confirmed by the other study, and in which obsessive thinking was not included in the questionnaire [3].

We acknowledge several limitations of our study. First and most important, our web-based questionnaire is prone to misclassifications and bias, which could affect data interpretation. As we only extracted the subjective presence versus absence of the yips, without expert confirmation, this could lead to an overestimation because of erroneous self-diagnoses. In addition, there could be a bias towards those affected being more inclined to fill in the questionnaire. Also, golfers who were uncertain of having the yips were categorized in the No Yips group. This was done because we did not want to overestimate the total number of golfers with the yips. Secondly, only 26% of golf club members completed the questionnaire. there could be selective reasons for not participating, like feeling ashamed of having the yips or being unaware of having the yips We were not able to collect any data about the non-responders. Thirdly, questions targeting family history were not too detailed and this aspect requires further study. Lastly, we have used self-designed, unvalidated VAS scores for some items we were interested in. These limitations imply that our conclusions should be interpreted as hypothesis generating rather than hypothesis confirmatory.

We conclude from this questionnaire study that the golfer’s yips as a task-specific movement disorder may be frequent in a group of amateur golfers and that the risk profile seems to consist of male gender, current or past smoking, extensive golf experience and skills, and a positive family history of the yips. Further work is needed to better understand the origin and nature of the yips.

ETHICS AND CONSENT

See also methods. The approval of an institutional board was not required for this work and patient informed consent was also not required for this work, after consulting an ethical committee.

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636 6

ACKNOWLEDGEMENTS

We would like to thank Sietse Herrema & the Dutch National Golf Association (NGF) who provided us with data of the NGF, Nassau Golf for providing golf balls and TIG-Sports for the KLM-open tickets. And special thanks to the Rosendaelsche Golf Club and their members who participated in the first Dutch Yips Study.

FUNDING INFORMATION

E. van Wensen: Nassau Golf & TIG Sports sponsored the Dutch Yips Study and he received support for attending the 4th International congress on treatment of dystonia/2nd International conference on Sports Dystonia from Ipsen in 2019.

H.J. van der Zaag-Loonen: The author declares that there are no disclosures to report.

B.P. van de Warrenburg: receives research support from Radboud university medical centre, ZonMW, Gossweiler foundation, Hersenstichting, and uniQure.

COMPETING INTERESTS

The authors have no competing interests to declare.

AUTHOR AFFILIATIONS

Erik van Wensen, MD orcid.org/0000-0002-8307-6734 Gelre Hospitals, A. Schweitzerlaan 31, 7334 DZ, Apeldoorn, the Netherlands;
Sports Dystonia Centre, Laan van Westenenk 4, 7336 AZ, Apeldoorn, the Netherlands

REFERENCES

1. Armour T. Yips. In: ABC’s of Golf, 2nd edition. New York: Simon & Schuster. 1967; 178–183. (Yips).

2. McDaniel KD, Cummings JL, Shain S. The “yips”: A focal dystonia of golfers. Neurology. 1989; 39: 192–195. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.39.2.192

3. Smith AM, Malo SA, Laskowski ER, Sabick M, et al. A multidisciplinary study of the ‘yips’ phenomenon in golf, an exploratory analysis. Sports Med. 2000; 30(6): 423–437. DOI: https://doi.org/10.2165/00007256-200030060-00004

4. Adler CH, Temkit M, Crews D, et al. The yips: methods to identify golfers with a dystonic etiology/golfer’s cramp. Med Sci Sports Exerc. 2018; 50(11): 2226–2230. DOI: https://doi. org/10.1249/MSS.0000000000001687

5. Ioannou CI, Klampfl MK, Lobbinger BH, et al. Classification of the yips phenomenon based on musician’s dystonia. Med Sci Sports Exerc. 2018; 50(11): 2217–2225. DOI: https://doi. org/10.1249/MSS.0000000000001696

6. Snik D, Hoffland BS, Aguirregomozcorta M, et al. Validation of a dystonia screening questionnaire: testing in a cohort
of mixed neurological disorders. Parkinsonism Relat Disord. 2010; 16(9): 620–622. DOI: https://doi.org/10.1016/j. parkreldis.2010.07.003

7. Altenmuller E, Jabusch HC. Focal hand dystonia in musicians: phenomenology, etiology, and psychological trigger factors. J Hand Ther. 2009; 22: 144–154. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jht.2008.11.007

8. Rozanski VE, Rehfuess E, Botzel K, et al. Task-specific dystonia in professional musicians, a systematic review of the importance of intensive playing as a risk factor. Dtsch Artebl Int. 2015; 21: 112(51–52): 871–877.

9. Stahl MC, Frucht SJ. Focal task-specific dystonia: a review and update. J of Neurology. 2017; 264: 1536–1541. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00415-016-8373-z

10. Newman JBR, Boyle RS, O’Sullivan JD, et al. Risk factors for idiopathic dystonia in Queensland, Australia. J Clin Neurosci. 2014; 21(12): 2145–2149. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jocn.2014.03.032

11. Sussman J. Musician’s dystonia. Pract Neurol. 2015; 15(4): 317–322. DOI: https://doi.org/10.1136/ practneurol-2015-001148

12. Kubota Y, Murai T, Okada T, et al. Obsessive-compulsive characteristics in patients with writer’s cramp. JNNP. 2001; 71(3): 413–414. DOI: https://doi.org/10.1136/jnnp.71.3.413

Hester J. van der Zaag-Loonen, MD, PhD

4476-8797

orcid.org/0000-0002-

University Medical Center Groningen, Hanzeplein 1, 9713 GZ, Groningen, the Netherlands;
Gelre Hospitals, A. Schweitzerlaan 31, 7334 DZ, Apeldoorn, the Netherlands

Bart P. van de Warrenburg MD, PhD orcid.org/0000-0003-4412- 1616
Associate Professor, Radboud University Medical Center,
Reinier Postlaan 4, 6525 GC, Nijmegen, the Netherlands; Department of Neurology, Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Montessorilaan 3, 6525 HR, Nijmegen, the Netherlands

van Wensen et al. Tremor and Other Hyperkinetic Movements DOI: 10.5334/tohm.636 7

TO CITE THIS ARTICLE:

van Wensen E, van der Zaag-Loonen HJ, van de Warrenburg BP. The Dutch Yips Study: Results of a Survey Among Golfers. Tremor and Other Hyperkinetic Movements. 2021; 11(1): 27, pp. 1–7. DOI: https://doi.org/10.5334/tohm.636

Submitted: 20 May 2021 Accepted: 24 June 2021 Published: 08 July 2021

COPYRIGHT:

© 2021 The Author(s). This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC-BY 4.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited. See http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Tremor and Other Hyperkinetic Movements is a peer-reviewed open access journal published by Ubiquity Press.